I programmi di mantenimento metadonico negli Stati Uniti e nel Canada hanno in carico circa 9000 pazienti già dipendenti da eroina. I dati che ci pervengono dagli studi fatti documentano ampiamente la sicurezza di questo farmaco e la sua efficacia nell’interrompere la dipendenza da eroina quando viene somministrato sotto appropriato controllo medico. Statistiche dettagliate sono state raccolte nella città di New York dal nostro ufficio centrale e sono state messe a disposizione del comitato indipendente di valutazione diretto dal Dr. Frances Gearing, il quale ha raccomandato di continuare il supporto ed assicurare espansione ai programmi di mantenimento. La Commissione di Controllo delle Dipendenze da Narcotici (Narcotics Addiction Control Commission) dello Stato di New York ha assegnato per il prossimo anno una crescente porzione di finanziamenti per i programmi di mantenimento metadonico. A New York i vertici politici hanno richiesto una immediata espansione dei programmi metadonici di mantenimento fino ad un numero di 25000 pazienti in carico.

Da tutto questo potrebbe apparire che i problemi residui dei programmi metadonici d’ora in poi siano stati risolti e che si riesca a dimenticare vecchie discussioni ora superate. Il futuro, comunque, non sarà così facile come sembra. Il progetto di espansione dei programmi metadonici ad un carico di 25000 pazienti nei prossimi tre anni o prima ci metterà di fronte a difficoltà più grandi di qualsiasi altra incontrata negli ultimi sei anni di lavoro in questo campo. I problemi saranno di ordine amministrativo e non medico. Più grandi sono i programmi, e più essi interagiranno con altre agenzie sociali e con interessi politici.

Per esempio, se i programmi di New York cresceranno a 25000 posti, dovranno occuparsi di tanti individui con problemi antisociali quanto è l’attuale carico dell’intero Dipartimento delle Correzioni (Department of Corrections). Come dovranno essere trattati i tossicodipendenti criminali e sotto il controllo di chi essi dovranno sottostare? Regole generali per portare 25000 criminali tossicodipendenti in trattamento metadonico al presente certamente non esistono. E’ lecito che un giudice invii obbligatoriamente un eroinomane ad un programma metadonico? E’ possibile per i medici accettare pazienti a queste condizioni? Devo rispondere definitivamente no a tutte e due le domande. I diritti dei tossicodipendenti devono essere rispettati, e anche l’importanza dei programmi astinenziali deve essere riconosciuta. Non sono affatto convinto rispetto all’imposizione di trattamenti di mantenimento metadonico, così come in passato ne ho avute per la loro insufficienza nel momento in cui le necessità dei soggetti volontari motivati ad entrarvi venivano ampiamente ignorate.

Le nostre responsabilità dovranno essere condivise con gli obblighi degli uffici di controllo dei narcotici. Con 25000 posti, i programmi metadonici dispenseranno approssimativamente 9 milioni di dosi all’anno di un potente narcotico. Sappiamo bene che questo farmaco è terapeutico quando viene assunto dalle persone adatte in quantità adeguate e sotto controllo medico, ma dobbiamo anche riconoscere la necessità di un idoneo controllo sul suo impiego. Le agenzie federali, dello stato e del governo locale cittadino sono a ragione preoccupate per i pericoli del dirottamento e dell’abuso di questo farmaco. E dobbiamo lavorare insieme per ridurre i pericoli al minimo.

Fino ad oggi abbiamo ben lavorato nei nostri programmi per assicurare un servizio medico di buon livello, ma sicuramente non abbiamo risolto il problema per 25000 pazienti. Abbiamo un efficiente, sistema di registrazione computerizzato che può correntemente rendere conto di tutti i pazienti. Inoltre i programmi sono abbastanza piccole da far si che gli operatori possano conoscere personalmente tutti i pazienti. Accetteremo volentieri ogni suggerimento che tende a migliorare il servizio e il controllo dati senza diminuire l’efficacia e la qualità dei nostri programmi riabilitativi. Per il farmaco, abbiamo sempre insistito che esso sia reso disponibile solo per uso orale. Negli ultimi tre anni abbiamo sperimentato varie pastiglie non iniettabili che, unitamente ai vantaggi che offrono da un punto di vista medico, possono essere più accuratamente controllate da codici numerici d’identità.

Abbiamo riflettuto molto sulle quantità di farmaco da consegnare al paziente da portarsi a casa. I pazienti inaffidabili ovviamente dovranno ingerire il medicamento sotto osservazione diretta, ma imporre questa regola a tutti i pazienti sarebbe oltremodo improduttivo. La riduzione delle attività criminali è strettamente correlata alla riabilitazione. Certamente sarebbe contro l’interesse pubblico se le regole di distribuzione fossero così restrittive da non permettere ad un paziente responsabile di mantenere una professione a tempo pieno. Ancora una volta sorge la necessità di una comunicazione tra le forze dell’ordine e i programmi di trattamento medico.

Abbiamo in comune lo scopo di consentire a persone che precedentemente svolgevano attività criminali, di tornare condurre una vita senza crimini, socialmente accettabile. Ciò non potrà essere fatto semplicemente distribuendo metadone. Se si vuole ridurre il crimine significativamente, abbiamo bisogno di un efficace programma di riabilitazione, questo include specificatamente l’autorità di consegnare una scorta di farmaco di una settimana a pazienti responsabili, che lavorano, la cui condotta in trattamento si è dimostrata meritevole di questa fiducia. Allo tempo stesso, dobbiamo usare questa autorità con giudizio e riconoscere la preoccupazione delle forze dell’ordine perché questi farmaci vengano usati come da prescrizione medica.

Nella migliore delle ipotesi sarà comunque difficile mantenere l’efficacia dei servizi di riabilitazione durante la rapida espansione a 25000 posti. Come possiamo essere sicuri che i programmi continueranno ad avere la stessa efficacia che hanno adesso con un numero cinque volte superiore di pazienti ? I programmi metadonici potrebbero crescere e diventare ingombranti sistemi burocratici che trattano più pazienti di quanti ne sono trattati ora dai programmi federali, statali, municipali e privati combinati insieme, oppure in alternativa, il metadone potrebbe esseredistribuito senza alcun tentativo di riabilitazione. Nessuno dei due estremi offre un buon trattamento per i tossicodipendenti. Come saranno mantenuti gli standard qualitativi ? Al momento, i programmi metadonici sono soggetti a controlli esercitati in collaborazione dall’Ufficio Narcotici e Sostanze Pericolose (Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs) e l’FDA (Food and Drugs Administration), la loro autorità si basa sul presupposto che il trattamento è ancora meramente sperimentale. A livello personale alcuni ufficiali governativi ammettono che rispetto alla sicurezza e all’efficacia del farmaco non ci sono più dubbi, ma sostengono che il mantenimento dello status sperimentale è necessario come base legale per prevenirne l’abuso. Hanno certamente i loro buoni motivi, ma in tutti i casi, il permesso IND che ora serve come licenza per il trattamento metadonico, non può essere mantenuto indefinitamente e strumentalmente nella fase di controllo. L’espansione dei posti a 25000 in New York, ed un relativo numero altrove nella nazione, è in contraddizione con il concetto di status sperimentale. Il trattamento metadonico può essere sperimentale o pronto per un uso su larga scala, non può essere tutte e due le cose insieme.

I programmi metadonici hanno già portato alla luce forti differenze di opinione su come il trattamento deve essere regolato, e anche rispetto agli standard di qualità che devono essere stabiliti dalla classe medica. I pessimisti vedono solo disastri nel permettere ai medici privati di prescrivere il metadone, e perciò insistono sui controlli delle Agenzie Governative con il potere di perseguire i medici. Gli ottimisti vedono la tossicodipendenza divenire parte dell’inventario delle malattie croniche, come il diabete e le artriti, alcuni casi che necessitano cure istituzionali, mentre altri casi possono essere trattati dai medici nella medicina generale. E’ futile discutere sui presupposti delle differenti posizioni, ma qualcosa di chiaro c’è dinanzi a noi: le rappresentanze della classe medica e gli amministratori dei programmi metadonici lavoreranno assieme per guidare una ordinata espansione dei servizi metadonici, oppure i pessimisti che ritengono la classe medica incompetente in questo campo vinceranno automaticamente.

Riconsideriamo l’evoluzione dei trattamenti metadonici in New York per trarre le conclusioni possibili sui problemi amministrativi relativi all’espansione dei servizi. Durante i primi due anni, alcuni di noi lavorando insieme informalmente hanno fornito un buon servizio medico per un piccolo gruppo di ricerca (da 10 a 50 pazienti). Come gli insegnanti in una scuola di un’unica aula, conoscevamo ogni paziente personalmente. Quelli che avevano più problemi erano visti più spesso, quelli che avevano successo, meno spesso; tutti erano comunque seguiti abbastanza da vicino cosicché noi sapevamo quello che essi stavano facendo. Crescendo allo stadio di programma pilota (da 50 a 500 pazienti), e ancora divenendo un grande servizio di programmi metadonici (da 500 a 5000), la nostra struttura amministrativa è cambiata. Non era più possibile per gli operatori conoscere tutti i pazienti personalmente e avere il tempo per ascoltare i loro problemi. Gli amministratori per necessità hanno delegato trattamento vero ad altri medici, dovendo impiegare il loro tempo in questioni finanziarie, dettagli lavorativi del personale, servizi di laboratorio, controllo dati e pubbliche relazioni.

L’effetto rete è stato una salutare decentralizzazione dei programmi in piccole unità di trattamento (da 50 a 150) le quali mantengono le qualità d’interazione personale del gruppo di ricerca iniziale. Il teatro della riabilitazione del paziente è la sua clinica. Questa è abbastanza piccola perché il paziente possa essere conosciuto individualmente e abbastanza indipendente perché il paziente rispetti l’autorità del medico responsabile.

Con la decentralizzazione, anche le tecniche di riabilitazione sono divenute diversificate nei dettagli - un’altra tendenza positiva. Mentre gli standard della pratica medica sono stati mantenuti dalla suddivisione dei servizi amministrativi - controllo dati, laboratori centrali, riunioni del personale e consultazioni - le unità di trattamento locali hanno sviluppato un loro stile di assistenza psico-sociale (counselling). Il controllo dei dati ed i servizi di laboratorio possono essere facilmente estesi a privati affiliati ai programmi istituzionali se gli amministratori dei programmi esistenti e gli ufficiali governativi vogliono incoraggiare questa tendenza. Molti pazienti riabilitati che adesso sono in trattamento in un programma con finanziamento pubblico, sarebbero disposti a pagare una ragionevole retta per continuare il loro trattamento con medici generici privati.

Il problema che ci sta di fronte è che la decentralizzazione dei programmi metadonici e specificatamente l’inclusione di medici generici privati nel sistema, diminuirebbe il potere delle agenzie governative di regolare il trattamento. In ballo c’è il controllo su di un grande programma con una crescente possibilità finanziaria (per l’intera nazione, forse si parla di 100 milioni di dollari per l’anno 1973) e un peso politico a tutti i livelli dell’istituzione governativa. La decentralizzazione può portare il trattamento a più tossicodipendenti, ma chiaramente indebolirebbe le agenzie governative. La storia non riporta alcun precedente in cui una agenzia governativa abbia cooperato per la riduzione del suo potere.

Un’altra preoccupazione per il futuro, questa volta interna alla professione medica, è la rivalità che esiste tra le differenti teorie sulla dipendenza e le differenti modalità di trattamento. Con la crescita a 25000 posti, i programmi metadonici possono essere visti come una minaccia all’esistenza di programmi che usano tecniche differenti. E ciò è male. Dobbiamo trovare modi per lavorare insieme nell’interesse generale. Quelli di noi che sono stati impegnati direttamente nei programmi metadonici sono consapevoli della necessità di altri programmi, specialmente quelli che si sono rivelati efficaci nella prevenzione della dipendenza da eroina.

Non dimentichiamo che il 18% dei pazienti ammessi al programma metadonico nella città di New York durante gli ultimi sei anni sono stati dimessi come fallimenti. Sebbene si tratti di un livello di fallimento relativamente basso rispetto a quelli che appaiono essere gli esiti fallimentari degli altri programmi, il problema si allarga quando il programma metadonico s’ingrandisce. Che si deve fare per controllare il comportamento antisociale di 5000 su un totale di ammessi al programma di 25000 ? L’analisi della storia dei casi di pazienti usciti dal programma metadonico di New York ci dice che solo pochi di erano in realtà fallimenti farmacologici. Questi pazienti furono dimessi per comportamenti antisociali, distruttivi, persistenti, o per persistente abuso di non narcotici (alcool, barbiturici, anfetamine) per i quali il metadone non ha alcuno effetto di bloccaggio, ma anche nei casi peggiori l’uso regolare di eroina veniva interrotto allorché i pazienti prendevano la loro dose giornaliera di metadone. Questo significa che tecniche addizionali per il controllo dei comportamenti psicopatici e per il trattamento delle dipendenze non narcotiche devono essere presto sviluppate se si vuol rendere il programma più efficace. Una combinazione di bloccaggio metadonico con il supporto residenziale e varie tecniche psicoterapeutiche è allo studio in gruppi di ricerca a New York e in altre città. Abbiamo bisogno di questa ricerca e di un clima di obbiettività scientifica. Abbiamo altresì bisogno di dati certi sull’efficacia e sui costi delle tecniche non metadoniche da sole ed in combinazione con il bloccaggio metadonico.

Tutti questi problemi sono stati da moi considerati in qualche misura sin dall’inizio dalle ricerca sul metadone. Le relazioni con le altre agenzie sociali, il mantenimento degli standard di qualità e di statistiche attendibili, lo sforzo di separare la medicina dalla politica, le rivalità e le gelosie tra professionisti hanno sempre complicato il problema fondamentale, che è quello di curare i TD. Con la crescita di dimensioni dei programmi metadonici, questi problemi di divisione cresceranno, ma potranno essere affrontati con la buona volontà e con la preparazione e capacità medica.

Esiste comunque un serio pericolo che i programmi di trattamento risultino subordinati alle lotte di potere. Finora i programmi sono stati efficaci perché la loro direzione era medica. Le procedure sono state sviluppate da medici con esperienza personale nel trattamento dei TD e non da agenzie governative o da amministratori da loro scelti. Il successo di questo trattamento nella riabilitazione di TD declinerà significativamente se il programma metadonico cesserà di essere una istituzione medica, divenendo piuttosto uno strumento burocratico.

Io chiedo alle autorità delle maggiori istituzioni mediche, ai decani e professori delle scuole mediche, agli amministratori degli ospedali dove si fa tirocinio, ai funzionari delle società mediche, di interessanti attivamente al trattamento dei dipendenti da eroina. La classe medica non può ignorare la causa maggiore di morte tra adolescenti delle città e tra i giovani adulti. Ci sono ormai sufficienti ricerche che mostrano come i dipendenti da eroina possono essere trattati con successo in un ambiente medico. Se noi applichiamo quello che sappiamo adesso, efficacemente e su larga scala, possiamo veramente cominciare a controllare la dipendenza da eroina e il crimine ad essa associato nelle nostre grandi città.

Questa ricerca è stata finanziata dall’Health Research Council (Cyty of New York Department of Health) e dalla Narcotic Addiction Control Commission dello stato di New York . Le conclusioni qui suggerite non sono necessariamente quelle della commissione.