(Doing Methadone Right)

Di Ethan Nadelmann & Jennifer McNeely - Versione Inglese

Pare proprio che l’eroina sia qui per restarci

Fin dagli anni 1960, milioni di americani hanno fatto uso di eroina. La maggior parte di essi ha poi smesso, ad un certo punto, con o senza trattamento. Ma si stima che mezzo milione di americani siano rimasti assuefatti all’eroina ed altrettanti la usino in modo più o meno regolare. L’uso di eroina è cresciuto rapidamente durante gli anni 60, si è livellato durante gli anni 70 e 80, e adesso pare che stia ancora una volta aumentando. I pronto soccorso degli ospedali hanno visto un aumento dell’80% di episodi relativi all’eroina tra il 1990 ed il 1993. La percentuale di purezza dell’eroina acquistata per strada è aumentata dal 5 % a metà degli anni 80, al 40 % dei nostri giorni; a New York City, Philadelphia, Newark, New Jersey è al di sopra del 60 %. La disponibilità di eroina è alta ed i prezzi sono bassi. Studiosi sui flussi delle droghe nelle strade riportano che l’uso di eroina è in rialzo nelle città e nelle comunità di tutta la nazione, e che molti dei nuovi consumatori di eroina sono bianchi, hanno un lavoro e appartengono alla classe media. La speranza di una soluzione internazionale al problema dell’eroina è stata chiaramente messa da parte: l’oppio è oggi coltivato in tutto il mondo, con nuove nazioni che si uniscono ogni anno alla lista dei paesi produttori, e gli addetti al Servizio Doganale (Customs Service) degli Stati Uniti ammettono di essere fortunati se riescono ad individuare il 10 % dell’eroina che entra nel loro paese. L’eroina è una droga potente. Come gli altri oppiacei, produce un efficace sollievo dal dolore ed un forte senso di totale benessere. Interrompere l’uso di eroina è un po’ come smettere di fumare: non è molto duro se non si è fatto per troppo tempo o troppo regolarmente. E’ generalmente più facile per le persone che hanno molti interessi e che hanno così forti incentivi a smettere. Molti consumatori di eroina, così come i fumatori, provano a smettere. Molti alla fine hanno successo, anche se solo pochi di essi ce la fanno al primo tentativo. Molti altri smettono per mesi o addirittura anni, solo per riprendere il consumo di eroina ancora una volta anche dopo tanto tempo.

Il trattamento più efficace

Non esiste un modo migliore per smettere l’uso di eroina, di fumare, o di qualunque altra cattiva abitudine. Ma decenni di ricerche scientifiche ci forniscono buone informazioni su quali strategie funzionano meglio per la maggior parte delle persone. Quando si parla di interrompere l’uso di eroina, l’evidenza principale di successo risiede nel fatto stesso di interromperne l'uso. Nel 1990, l’Istituto di Medicina dell’Accademia Nazionale delle Scienze (National Academy of Sciences’ Institute of Medicine) ha constatato che:

"Il mantenimento metadonico è stata la modalità (trattamento) più rigorosamente studiata e che ha prodotto i risultati positivi meno opinabili". Il metadone, agonista oppiaceo, mette al riparo dai sintomi di astinenza e sopprime la "voglia di droga" (craving) tra i dipendenti per gli oppiacei, stabilizzando nel sangue il livello della sostanza e dei suoi metaboliti. A dosaggi appropriati, il metadone permette ai tossicodipendenti di funzionare normalmente, senza farli "sballare" (make them high), e può tranquillamente essere preso per decenni con effetti collaterali incredibilmente scarsi. In un trattamento per tossicodipendenza, il metadone è tipicamente preso per bocca, una volta al giorno. La maggior parte dei programmi metadonici forniscono assistenza sociale (counselling), assistenza medica, e altri servizi ausiliari in aggiunta al farmaco. L’obbiettivo del trattamento, almeno in via di principio, è quello di aiutare i tossicodipendenti a rimettere insieme le loro vite ed a smettere il consumo di droghe illegali, e non quello di renderli completamente astinenti da qualsiasi sostanza, intesa anche come farmaco. Il metadone è per gli eroinomani ciò che i cerotti di nicotina sono per i fumatori di tabacco. Tutte e due le sostanze danno assuefazione, benché non pongano virtualmente rischi per la salute, e sono programmate per ridurre i danni associati al consumo di droga, sia per i consumatori che per il resto della collettività. Tutte e due producono un effetto ben dimostrato nel ridurre le forme più pericolose di assunzione della droga. Tutte e due le sostanze possono essere prontamente integrate con la maggior parte degli stili di vita. Assunte per bocca o attraverso la pelle, nessuna delle due sostanze fornisce ai dipendenti molti degli effetti sull’umore o sulla percezione tipici dell’iniettarsi l’eroina o del fumare sigarette. Ma esse sono potenzialmente disponibili anche in altre forme, come iniezioni, spray nasali, inalatori, che possono essere più efficaci per alcuni consumatori. Nella recensione per la regolamentazione federale del metadone dell’anno scorso, l’Istituto di Medicina ha concluso:

"L’efficacia del trattamento metadonico per i dipendenti da oppiacei è stata affermata in molti studi condotti nell’arco di tre decenni. I pazienti in mantenimento metadonico hanno mostrato miglioramenti e un gran numero di risultati..... L’assunzione di sostanze illecite, specialmente dell’eroina declina. Le attività criminali si riducono, sempre meno pazienti divengono HIV positivi, e il funzionamento individuale migliora."

Il metadone, come l’eroina e gli altri oppiacei, può causare dipendenza fisica se preso su basi regolari. Ma la "dipendenza" da metadone somiglia molto di più alla "dipendenza" da insulina dei diabetici piuttosto che a quella all’eroina di strada tipica degli eroinomani non in trattamento. Molti pazienti in trattamento metadonico conducono professioni importanti e sono genitori responsabili. Essi possono sicuramente guidare motoveicoli e operare con macchinari pesanti. Sono, quando ricevono dosi adeguate di metadone, praticamente indistinguibili dagli americani che non hanno mai usato eroina o metadone.

Ma l’Istituto di Medicina ha raggiunto anche un’altra conclusione :

"Le politiche correnti ... mettono troppa enfasi nel proteggere la società dal metadone, e non abbastanza nel proteggere la società dall’epidemia della dipendenza da droghe, dalla violenza, e dalle malattie infettive che il metadone può attivamente contribuire a ridurre".

Quel rapporto, e altri studi prima e da allora, indicano chela somministrazione di metadone ai dipendenti da eroina che cercano di smettere è stato ostacolato da regolamenti federali e statali, dall'indifferenza verso la ricerca scientifica, dai pregiudizi verso i pazienti in trattamento metadonico, e da presunzioni ideologiche che contraddicono il buon senso comune e la buona pratica medica. Centoquindicimila americani sono al momento in trattamento metadonico. Se il metadone fosse più disponibile, molte decine forse centinaia di migliaia di persone in più, scambierebbero la loro illecita abitudine all'eroina illegale con una legale dipendenza al metadone. Ad Amsterdam, per esempio, dove il metadone è proposto più liberamente che negli Stati Uniti, la proporzione tra i pazienti in trattamento metadonico e dipendenti da eroina è superiore a sei su dieci. Negli Stati Uniti, la proporzione è circa due su dieci. Mettere anche una frazione di questi eroinomani in trattamento metadonico produrrebbe una significativa riduzione nelle morti legate all'eroina, alle malattie, al crimine, ed un sostanziale risparmio delle spese che il governo impegna per questi problemi.

I primi anni.

C'erano grandi speranze a metà degli anni 60, quando Vincent Dole e Marie Nyswander della Rockfeller University, scoprirono che il metadone, quando veniva assunto ogni giorno per lungo periodo e su basi stabili di mantenimento, riduceva effettivamente, o addirittura eliminava, la fame di eroina (craving) tra i tossicodipendenti. Alla fine degli anni 60, la mortalità legata all'eroina era la causa principale della morte dei giovani tra i 15 ed i 35 anni nella città di New York, i casi di epatite da siero erano numerosi, ed un numero record di tossicodipendenti furono arrestati per crimini legati all'uso di droga. Il presidente Richard Nixon e altri stavano cercando una soluzione urgente. Essi videro il metadone soprattutto come un mezzo per ridurre la domanda di eroina e gli aspetti, specialmente quelli criminali, che vi si accompagnavano. Sotto la guida attiva di ufficiali federali delle agenzie terapeutiche, i programmi metadonici si espansero rapidamente. Nel 1968 c'erano meno di 400 pazienti nei programmi metadonici. Nel gennaio 1973, ce n'erano già 73.000. Ma, come ci si può aspettare, il metadone fu svenduto. I mass media lo definirono"la droga di Cenerentola" e "la bacchetta magica". I programmi si allargarono troppo velocemente e la qualità dei programmi cominciò a soffrirne. Le linee guida di Dole e Nyswander per la giusta prescrizione del metadone non furono quasi mai seguite. L'opinione pubblica e le agenzie di cura credettero del tutto erroneamente che i dipendenti da eroina avessero bisogno solo di pochi mesi di somministrazione di metadone per smettere di usare la droga. Molti operatori somministrarono dosaggi troppo bassi. I loro pazienti continuavano ad usare eroina e indugiavano nei relativi comportamenti criminali. Un certo numero di pazienti vendevano il loro metadone ad altri eroinomani non in trattamento sul mercato nero delle droghe. Alcuni pazienti si ritrovavano di fronte alle cliniche di somministrazione, dando vita alle associazioni di protesta del tipo NIMBY (Not In My Back Yard, che significa: non nel mio cortile), che adesso bloccano l'instaurazione di nuove cliniche del metadone. Il metadone ha acquistato la fama e la reputazione di fare parte del problema, invece che parte della soluzione. Nonostante questi problemi, molte delle promesse del metadone si sono rivelate verità. Il lavoro del ricercatore Herman Joseph mostra che quando il censimento dei pazienti in trattamento metadonico è aumentato (di circa 20.000) tra il 1971 ed il 1973, gli arresti per droga sono diminuiti di almeno 25.000 (da 40.000 nel 1971, a 15.000 nel 1973), e le denunce alla polizia per rapina, furto, furto aggravato, crimini generalmente associati alla tossicodipendenza, sono diminuiti di 77.000 (da 350.000 a 273.000). Le morti associate alla dipendenza da droga sono diminuite drasticamente, così come i casi di epatite da siero tra i consumatori di droga per via endovenosa. Il metadone non è il singolo elemento che ha conseguito questi vistosi risultati, ma dozzine di studi hanno da allora confermato che l'iscrizione nei programmi metadonici è associata a significative riduzioni dei crimini legati alla dipendenza, delle morti e delle malattie, incluso l'HIV/AIDS e le epatiti, specialmente nei programmi di qualità che prescrivono dosaggi adeguati, che non disintossicano prematuramente, e che, per il resto, operano in conformità con gli standard scientifici esistenti.

Il farmaco più regolamentato.

Subito dopo, seguendo da vicino l'espansione dei programmi metadonici, si è pervenuti ad una estesa regolamentazione sulla somministrazione. Il metadone è adesso il farmaco più regolamentato degli Stati Uniti, più strettamente controllato della morfina, della cocaina, delle anfetamine e di molti altri farmaci prescrivibili, che sono sicuramente molto più tossici. Così, come qualsiasi altro farmaco narcotico, il metadone è controllato a livello federale dalla Food and Drugs Administration (FDA) e dalla Drug Enforcement Administration (DEA). Ma a differenza di ogni altra sostanza, le attuali condizioni alle quali il metadone può essere usato per il trattamento della dipendenza da oppiacei sono dettate e applicate da queste agenzie federali, di concerto con la Substance Abuse e Mental Health Services Administration (SAMHSA). Regolamentazioni aggiuntive (a volte più restrittive) sono spesso imposte dagli Stati, dalle Contee, dalle Municipalità. Alcune delle regolamentazioni sono state utili nello stabilire il minimo standard di servizio e linee guida per un uso corretto. Ma molte sono di ostacolo per l'effettivo impiego del metadone. Tutti i programmi metadonici, senza distinzioni per l’ubicazione o il tipo di clientela, sono soggetti ad altrettanti requisiti rigidi a carico del personale addetto, per la sorveglianza, per la documentazione e per il trattamento, requisiti che certamente hanno molto poco a che vedere con un trattamento qualificato. I medici non possono prescrivere il metadone al di fuori degli specifici programmi di trattamento. Le decisioni che generalmente dovrebbero essere lasciate al dottore oppure al paziente, incluso il livello delle dosi, criteri di somministrazione, il periodo di tempo da rimanere in trattamento e tutta una serie di altre specificità del trattamento, sono dettate dalle agenzie federali, dagli Stati e dalle regolamentazioni locali. I pazienti in mantenimento metadonico, molti dei quali rimangono in trattamento per 20 o 30 anni, sono spesso soggetti ad una supervisione più stretta dei detenuti in libertà provvisoria o in libertà sulla parola. Analisi delle urine sono richiesti a tutti i pazienti, senza distinzione di permanenza in trattamento. L'affidamento del farmaco è costantemente controllato in conformità alle linee guida federali e disponibile soltanto in forma liquida. Tutti i pazienti nei programmi metadonici devono presentarsi almeno una volta alla settimana per l’affidamento del farmaco. In alcuni stati anche i pazienti modello che hanno un mestiere sicuro e non usano droga da anni devono presentarsi alla clinica ogni giorno. I pazienti non possono ottenere le loro prescrizioni in farmacia, nemmeno se sono in viaggio. Inoltre, in tempo di vacanze, il periodo di lontananza dalla clinica è breve ed estremamente controllato. Alcuni programmi insistono nel far scalare le dosi alle loro pazienti quando sono in stato interessante, anche se la continuazione del programma è la raccomandazione medica da seguire. Inoltre, ben otto stati non hanno alcun programma metadonico.

I programmi di scarsa qualità

Allo stesso tempo, le regolamentazioni federali e le altre non hanno contribuito a migliorare il livello standard rapportato alla buona pratica medica. Il rapporto del General Accounting Office (GAO), del 1990, rileva che il metadone è considerato dalle più importanti agenzie federali di ricerca sulla droga il metodo di trattamento più efficacie per i dipendenti da eroina. Ma il GAO avverte anche che molti dei programmi non stanno trattando efficacemente la dipendenza da eroina. Uno studio del 1992 sui dati forniti da uno studio nazionale di valutazione sui programmi metadonici condotto da Thomas D'Aunno e Thomas Vaughn dell'Istituto per la Ricerca Sociale dell'Università del Michigan, ha rilevato che una metà dei programmi incoraggiavano i pazienti a disintossicarsi dopo soli 6 mesi di trattamento, nonostante abbondanti evidenze che la disintossicazione prematura risulta in un ritorno all'uso di eroina dall'80 al 90 % dei casi. Ugualmente diffuso è l'approccio ai livelli di dosaggio del tipo "di meno è meglio". Durante le prime verifiche Dole e Nyswander scoprirono che la dose effettiva giornaliera in media varia da 80mg a 120mg. Uno studio dopo l’altro negli ultimi due decenni hanno dimostrato che un dosaggio adeguato, e specificatamente da 60mg a 100mg al giorno, risulta in un trattamento più efficace, che comprende la ritenzione del paziente in trattamento, la riduzione dell'uso di droghe illecite (cocaina e eroina), ed abbassa l'incidenza HIV/AIDS. Purtroppo lo studio di D'Aunno e Vaughn rileva anche che un buon 68 % delle cliniche degli Stati Uniti tiene i pazienti ad una dose media di 50mg o meno, cioè molto al di sotto della dose minima raccomandata. Alcune di queste restrizioni del dosaggio sono richieste dalle regolamentazioni dello stato e quelle locali, mentre in altri casi riflettono l'ignoranza da parte dei medici del programma e volontaria disattenzione delle evidenze scientifiche.

Una lezione dall’estero

Non c’è dubbio che seguendo le raccomandazioni del rapporto dell’Istituto di Medicina, che chiedeva di alleggerire le regolamentazioni sul metadone lasciando il sistema delle cliniche di base al suo posto, si potrebbe significativamente ridurre l’uso di droghe e con esso le morti legate all’eroina, alle malattie, ed il crimine, anche tra i molti tossicodipendenti che usano sia cocaina che eroina. Gli stati Uniti potrebbero guadagnare molto solo facendo sì che le loro cliniche esistenti fornissero un trattamento più efficace. Ma ancora di più può essere guadagnato facendo un passo in avanti e adottando le politiche sul metadone che si sono diffuse in questi anni attraverso tutta l’Europa, l’Australia, Nuova Zelanda ed anche in Hong Kong. In questi paesi, le autorità sanitarie nazionali e specialmente quelle locali hanno riconosciuto che il metadone può essere uno strumento altamente efficace per ridurre il propagarsi dell’HIV e dell’epatite da siero tra i consumatori di droga. Provvedimenti sono stati presi per attrarre il numero più alto di consumatori di droghe illecite in trattamento rendendo il metadone disponibile al massimo per i dipendenti da eroina e allentando le stringenti restrizioni sui livelli di dosaggio. Ma ciò che distingue l’approccio al mantenimento metadonico all’estero è il ruolo che hanno i medici generici ed i farmacisti nella provvigione del metadone e nella supervisione dei pazienti. Negli Stati Uniti, i medici generici ed i farmacisti hanno sbarrata la possibilità di avere qualsiasi ruolo nel mantenimento metadonico dalle regolamentazioni federali; l’unica eccezione è quella di alcuni esperimenti di "mantenimento medico" modalità che permette ad alcuni pazienti a metadone per lungo termine di trasferirsi dalle cliniche tradizionali a medici che hanno la loro base negli ospedali. Per contro, migliaia di medici generici in tutta l’Europa e l’Australia, oggi, sono impegnati nel mantenimento metadonico. In Belgio ed in Germania, addirittura, questa modalità è il mezzo principale di distribuzione di metadone. Gli innovatori stranieri sono stati pionieri nei programmi a "bassa soglia", che rendeno disponibile ai dipendenti da eroina metadone liquido per uso orale a condizioni sempre meno impegnative, e spesso con servizi ausiliari minimi. Questi programmi forse non sono così efficaci nel tenere i pazienti fuori dell’eroina e lontani da attività criminali, come quelli più completi, ma hanno molto successo nello stabilire contatti con consumatori di droghe illecite che temono i requisiti rigorosi e l’impegno sulla sfera personale tipico dei programmi più integrati. Sorprendentemente, i programmi a "bassa soglia" sono molto meno costosi, e così, possono accogliere più tossicodipendenti rispetto ai programmi completi a piena integrazione (negli Stati Uniti, solo il 7% dei costi del trattamento metadonico sono effettivamente spesi nel farmaco). Alcuni studi indicano che i pazienti nei programmi a "bassa soglia" riducono il loro uso di droga e, in generale, vivono meglio dei dipendenti da eroina che non sono iscritti in nessun programma. In diverse città europee dell’Asia e dell’Australia i programmi a "bassa soglia" sono diffusi. Autobus distributori di metadone operanti queste modalità con l’aggiunta di alcuni servizi si trovano ogni giorno in determinate località ad ore stabilite. Questi programmi mobili rendono il metadone immediatamente disponibile ai tossicodipendenti ed aiutano ad evitare le proteste tipo NIMBY che molto spesso accompagnano le cliniche stabili. Gli sviluppi stranieri riguardo alla terapia metadonica di mantenimento, anche se non hanno avuto un grande effetto, non sono stati completamente ignorati negli Stati Uniti. Autobus del metadone sono usati in Baltimore, Maryland, e Springfield, Massachusetts, ma essi operano molto come i tradizionali programmi integrati. Alcune "cliniche temporanee" a bassa soglia che distribuiscono metadone senza estesi servizi ausiliari, sono state approvate da regolamentatori federali come opzione a breve termine per tossicodipendenti in lista di attesa per i programmi tradizionali. Ma il Beth Israel Medical Center nella città di New York, l’unico a provvisto di un servizio temporaneo, fu indotto a chiudere la sua clinica provvisoria nel 1993, e da allora si deve ancora aprire un’altra clinica "provvisoria, temporanea, da attesa" sul territorio degli Stati Uniti. L’opposizione all’apertura del nuovo tipo di clinica è venuta principalmente dai sostenitori dei programmi già esistenti, i quali non sono d’accordo sui programmi di relativo basso livello, nel senso che hanno meno efficacia, nel ridurre l’uso di sostanze illecite e gli altri comportamenti legati alla dipendenza da stupefacenti di quelli più integrati. Gli operatori sono anche preoccupati che un programma metadonico "ridotto all’osso" per quanto riguarda il successo possa significare tagli ai finanziamenti per i loro programmi metadonici integrati. Ma data l’esplosione dell’epidemia di HIV/AIDS tra i consumatori di eroina per via endovenosa e la prova concreta che anche da solo il metadone è efficace, non è facile comprendere gli operatori dei programmi metadonici tradizionali per il blocco dell’espansione di un potenziale intervento salvavita. Nella città di New York, dove la metà dei consumatori di droga per via endovenosa sono HIV positivi, solo una nuova clinica del metadone è stata aperta dal 1970, mentre numerose di esse hanno dovuto chiudere. Ciò di cui avremmo bisogno non è solo il tipo di programma metadonico integrato, ma una diversità di opzioni a basso costo e a bassa soglia che fanno del trattamento metadonico una possibilità realistica per le centinaia di migliaia di dipendenti da eroina che non sono raggiunti dall’attuale sistema di trattamenti. I medici che fanno ricette ed i programmi a "bassa soglia" rendono il metadone disponibile per i dipendenti da eroina che vivono lontani dalle cliniche. Sarebbe anche utile offrire una più incisiva assistenza sociale e un counselling meno intrusivo, meno stigmatizzante, e più flessibile rispetto a quello delle cliniche tradizionali. I "bassa soglia" rimuovono la palla al piede dai programmi e li rendono più attraenti ai tossicodipendenti della classe media, i quali sono i più preoccupati per i loro posti di lavoro, reputazione, e responsabilità familiari. E’ molto importante. Permettere a più medici di prescrivere il metadone aiuterebbe a coinvolgere una vasta parte della comunità medica nel trattamento delle dipendenze da stupefacenti.

Un falso problema.

Perché gli Stati Uniti non hanno fatto tesoro di queste innovazioni venute dall’estero? Uno dei maggiori ostacoli è la DEA (Drug Enforcement Administration). Le agenzie federali, che agiscono nel campo "droga", si sono opposte alle terapie farmacologiche di mantenimento fin dai primi anni di questo secolo. I dottori che prescrivevano morfina a mantenimento furono espulsi dalla pratica medica durante i primi anni del proibizionismo sulla droga, tra il 1910 ed i primi anni dopo il 1920. Nel 1960 agenti delle organizzazioni federali cercarono di bloccare i primi esperimenti con il metadone, e ancora adesso offrono soltanto un supporto riluttante al mantenimento metadonico, sostenendo che ogni allentamento delle restrizioni sulle prescrizioni del metadone risulterebbe in un potenziamento del mercato illegale e in un maggior numero di overdose di metadone. Anche se qualcuno dei pazienti vende il metadone, l’entità del problema è grossolanamente esagerata. In una recente risposta ad un rapporto dell’Istituto di Medicina, Gene Haislip, direttore del Office of Diversion Control della DEA, esagera le evidenze, citando 344 morti che coinvolgono il metadone nel 1992 quando, in realtà, solo 13 morti quell’anno potevano essere attribuite al solo al metadone. Ed in più, le misure restrittive supportate dalla DEA non si sono provate efficaci. Uno studio di Barry Spunt e coll. del National Development and Research Institute Inc, del 1986 sul dirottamento del metadone dai canali legali conclude che le due misure di restrizione sul controllo del "dirottamento del metadone" a disposizione degli operatori per coloro che vendono il loro metadone, cioè la restrizione sull’affidamento e la riduzione punitiva della dose, finiscono per danneggiare enormemente i pazienti è hanno solo un minimo effetto sul dirottamento. Il mercato illecito del metadone è soltanto il prevedibile risultato dell’insufficiente disponibilità del farmaco. "Un mercato nero si è creato" dice lo scopritore dell’uso terapeutico del metadone, Vincent Dole, "perché c’è una richiesta non soddisfatta di metadone tra i tossicodipendenti e perché la propaganda politica e l’opposizione della comunità hanno reso impossibile aprire più cliniche del metadone". Ma il mercato illegale del metadone può non essere del tutto negativo. Il metadone semplicemente non è una droga di scelta, ed i casi di metadone illegale finito ai consumatori di oppiacei in prima istanza sono estremamente rari. I compratori di metadone deviato sono esclusivamente dipendenti da eroina che non possono o non vogliono entrare in un programma metadonico. Come l’Istituto di Medicina conclude, dopo attenta revisione delle regolamentazioni e del "dirottamento" del metadone, "i rischi per la società e la salute pubblica riguardo al metadone deviato dalla legalità, non superano i benefici che, per la società stessa, può produrre il fatto di rendere il trattamento metadonico più prontamente disponibile ai tossicodipendenti da oppiacei". Anche il sig. Lee Brown, già conosciuto come "Zar della droga" e direttore del Office of National Drug Control Policy, da un suo pur esitante supporto alla revisione delle regolamentazioni raccomandata dall’Istituto di Medicina. Ma, la DEA continua a battersi per regolamentazioni sul metadone ancora più onerose, inefficaci e costose che, per il momento, hanno prevalso.

Meno regolamentazioni, trattamento migliore

Lo scorretto utilizzo del metadone negli Stati Uniti rappresenta un caso evidente di ingerenza della politica, che riesce prevalere sulla scienza e sull’interesse nella salute pubblica. Con circa 500.000 dipendenti da eroina nel paese, qualsiasi metodo che si è rivelato efficace nel ridurre l’uso della droga e le malattie legate ad essa, le morti, ed il crimine, deve essere reso prontamente operativo nel limite del possibile, specialmente quando è sicuro e relativamente poco costoso. Inoltre, non abbiamo soltanto bisogno di un maggior numero di programmi di trattamento metadonico "integrati", quanto anche di programmi di facile accesso al farmaco per i tossicodipendenti che non richiedono o non vogliono il "counselling" e altri servizi. Il metadone, in breve, dovrebbe essere deregolamentato e messo di nuovo nelle mani della comunità medica come ogni altro farmaco prescrivibile, senza consentire all'FDA (Food and Drugs Administration) di regolamentarne l’uso. Si dovrebbe consentire ai medici di prescrivere il metadone ai pazienti come parte della medicina generale e incoraggiare la cooperazione tra gli operatori della salute pubblica e gli specialisti nei trattamenti delle dipendenze. Inoltre si dovrebbe consentire il ritiro del farmaco nelle farmacie, come qualsiasi altro farmaco in tutto il paese, e lasciare che le specificità del trattamento metadonico siano dettate dai bisogni del paziente e dall’esperienza degli operatori, piuttosto che dalla micromanagerialità del governo. Svolgono poi un ruolo appropriato le linee guida di pratica clinica ed un sistema formale che assicurari la qualità, che non ha alcun bisogno di essere assicurata dal governo. Assicurare, in definitiva, che il metadone venga prescritto secondo standard medico/scientifici riconosciuti. Se la dipendenza è una malattia, dobbiamo pensare al metadone come all'equivalente dell’insulina. Se la dipendenza è una cattiva abitudine, dobbiamo trattare il metadone come i cerotti per i fumatori di tabacco. Ad ogni modo, non esiste alcuna buona ragione mettere al metadone una "palla al piede". La migliore strada per eliminare il mercato illecito di questo efficacissimo farmaco è quella di renderlo prontamente disponibile e, possibilmente, più facile da raggiungere per ogni dipendente da eroina che ne abbia bisogno. E in queste scelte non ci sono virtualmente rischi, ma solo evidenti benefici.

Director and Senior Research Associate at The Lindesmith Center, a Drug Policy Research Institute, New York City

Da "Public Interest" N. 123, Spring 1996

Autorizzazione degli autori al Gruppo S.I.M.S. per traduzione e diffusione, Maggio 1996

GRUPPO SIMS (Traduzione Aprile 1966)